Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de

  Krankenversicherung - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung - Ausschlusswirkung des § 275 Abs 1c SGB 5

• Justiz Hamburg

  § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1c S 1 SGB 5, § 275 Abs 1c S 2 SGB 5
  Krankenversicherung - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung - Ausschlusswirkung des § 275 Abs 1c SGB 5

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Präklusionswirkung des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V erstreckt sich nur auf die Sachverhaltsermittlung; Erstrecken der Präklusionswirkung des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V auf die Sachverhaltsermittlung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Hamburg, 25.07.2011 - S 6 KR 151/11
• LSG Hamburg, 01.11.2012 - L 1 KR 108/11

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (8)

• BSG, 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Abgrenzung von vollstationärer, …

  Auszug aus SG Hamburg, 25.07.2011 - S 6 KR 151/11

  Sie entnimmt dem Urteil des BSG vom 04.03.2004 (B 3 KR 4/03 R), dass eine vollstationäre Behandlung eine tatsächliche Aufenthaltsdauer des Versicherten von 24 Stunden voraussetze.

  Zwar lässt sich der Rechtsprechung des BSG (grundlegend Urteil vom 04.03.2004, B 3 KR 4/03 R, SozR 4-2500 § 39 Nr. 1) entnehmen, dass (außer in den Fällen einer entgegen ärztlichem Rat abgebrochenen stationären Behandlung) ein Eingriff nur "ambulant" (i.S.d. § 115b SGB V) stattfindet, wenn der Patient entsprechend dem ärztlichen Behandlungsplan nicht die Nacht vor und die Nacht nach dem Eingriff im Krankenhaus verbringt.

• SG Darmstadt, 20.05.2010 - S 18 KR 344/08

  Krankenversicherung - Einwendungen gegen Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - …

  Auszug aus SG Hamburg, 25.07.2011 - S 6 KR 151/11

  2.) Die Vorschrift wird in der Rechtsprechung überwiegend dahingehend verstanden, dass die Krankenkasse nach Ablauf der von Amts wegen zu beachtenden Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V keine medizinischen Einwendungen mehr vorbringen kann (SG Darmstadt, Urteil vom 20.05.2010, S 18 KR 344/08, juris, Rn. 20).

  Die Kammer schließt sich insoweit dem Urteil des SG Darmstadt vom 20.05.2010, S 18 KR 344/08, an, wonach ein Verstreichen dieser Frist zur Folge hat, dass die Krankenkasse mit Einwendungen hinsichtlich der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ausgeschlossen ist.

• BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 17/06 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Abgrenzung ambulanter, …

  Auszug aus SG Hamburg, 25.07.2011 - S 6 KR 151/11

  Das BSG selbst hat dieses Kriterium indes als "weniger geeignet" bezeichnet, um die Fälle einer nicht-operativen stationären Behandlung von denen einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus (etwa im Rahmen der Notfallversorgung, § 115 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V) abzugrenzen (BSG, Urteil vom 28.02.2007, B 3 KR 17/06 R, SozR 4-2500 § 39 Nr. 8; aus neuerer Zeit auch LSG Schleswig-Holstein…, Urteil vom 24.03.2011, L 5 KR 50/10, juris, Rn. 26).

 
• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus SG Hamburg, 25.07.2011 - S 6 KR 151/11

  Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung des Versicherten (BSG…, Urteil vom 13.12.2001, B 3 KR 11/01 R , SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 ; Urteil vom 23.07.2002, B 3 KR 64/01 R , SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 ).
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus SG Hamburg, 25.07.2011 - S 6 KR 151/11

  Dieser Sichtweise steht auch nicht das Urteil des BSG vom 16.12.2008 (B 1 KN 3/08 KR R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 15) entgegen, denn im dort entschiedenen Fall war § 275 Abs. 1c SGB V mangels Rückwirkung nicht einschlägig (…BSG, a.a.O. = juris, Rn. 37).
• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

  Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus SG Hamburg, 25.07.2011 - S 6 KR 151/11

  Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung des Versicherten (BSG, Urteil vom 13.12.2001, B 3 KR 11/01 R , SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 ;… Urteil vom 23.07.2002, B 3 KR 64/01 R , SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 ).
• BVerfG, 30.01.1985 - 1 BvR 99/84

  Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör durch Zurückweisung von Vorbringen …

  Auszug aus SG Hamburg, 25.07.2011 - S 6 KR 151/11

  Soweit der Vorschrift damit eine Präklusionswirkung zukommt, ist sie als Ausnahmevorschrift eng auszulegen (vgl. allgemein BVerfGE 69, 126, 136 f.).
• LSG Schleswig-Holstein, 24.03.2011 - L 5 KR 50/10

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses für eine …

  Auszug aus SG Hamburg, 25.07.2011 - S 6 KR 151/11

  Das BSG selbst hat dieses Kriterium indes als "weniger geeignet" bezeichnet, um die Fälle einer nicht-operativen stationären Behandlung von denen einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus (etwa im Rahmen der Notfallversorgung, § 115 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V) abzugrenzen (BSG…, Urteil vom 28.02.2007, B 3 KR 17/06 R, SozR 4-2500 § 39 Nr. 8; aus neuerer Zeit auch LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 24.03.2011, L 5 KR 50/10, juris, Rn. 26).

• SG Hamburg, 28.11.2011 - S 6 KR 1006/11

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Ausschlusswirkung bei Prüfung der …

  b) Die Vorschrift wird in der Rechtsprechung überwiegend als Ausschlussfrist verstanden (BSG…, Urteil vom 16.12.2008, B 1 KN 3/08 KR R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, Rn. 37, obiter dictum; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 24.09.2009, L 5 KR 81/09), nach deren Ablauf Prüfungen durch den MDK "unzulässig" (so wörtlich BT-Drucksache 16/3100 S. 171) sind und die Krankenkasse keine medizinischen Einwendungen mehr vorbringen kann (so ausdrücklich SG Darmstadt…, Urteil vom 20.05.2010, S 18 KR 344/08, juris, Rn. 20; SG Dortmund, Urteil vom 22.07.2011, S 8 KR 140/09, veröffentlicht in www.sozialgerichtsbarkeit.de; Urteil der Kammer vom 25.07.2011, S 6 KR 151/11, juris).

  aa) Erfasst werden von der Präklusionswirkung der Vorschrift all diejenigen tatsächlichen Umstände, die einer Überprüfung durch den MDK zugänglich sind (d.h. diejenigen Umstände, die auch das Gericht nur nach Heranziehung medizinischen Sachverstandes zu klären vermag (vgl. bereits Urteil der Kammer vom 25.07.2011, S 6 KR 151/11, juris).

  Zwar weist die Beklagte zutreffend darauf hin, dass die Frist aus § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V für die Prüfung rechtlicher Fragen irrelevant ist (so auch Urteil der Kammer vom 25.07.2011, a.a.O.).

• SG Hamburg, 26.03.2012 - S 6 KR 632/11

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausbehandlungsleistungen - …

  § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V wird in der Rechtsprechung überwiegend als Ausschlussfrist verstanden (BSG…, Urteil vom 16.12.2008, B 1 KN 3/08 KR R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, Rn. 37, obiter dictum; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 24.09.2009, L 5 KR 81/09; LSG Niedersachsen-Bremen…, Urteil vom 13.07.2011, L 1 KR 501/10, juris, Rn. 41 ff.), nach deren Ablauf Prüfungen durch den MDK (bzw. den SMD) "unzulässig" (so wörtlich BT-Drucksache 16/3100 S. 171) sind und die Krankenkasse keine medizinischen Einwendungen mehr vorbringen kann (…so ausdrücklich LSG Niedersachsen-Bremen, a.a.O., weiterhin SG Darmstadt…, Urteil vom 20.05.2010, S 18 KR 344/08, juris, Rn. 20; SG Dortmund, Urteil vom 22.07.2011, S 8 KR 140/09, veröffentlicht in www.sozialgerichtsbarkeit.de; Urteil der Kammer vom 25.07.2011, S 6 KR 151/11, juris).

  1.) Erfasst werden von der Präklusionswirkung der Vorschrift all diejenigen tatsächlichen Umstände, die einer Überprüfung durch den MDK zugänglich sind, d.h. diejenigen Umstände, die auch das Gericht nur nach Heranziehung medizinischen Sachverstandes zu klären vermag (vgl. bereits Urteile der Kammer vom 25.07.2011, S 6 KR 151/11, und vom 28.11.2011, S 6 KR 1006/11, beide juris).